一、临床资料

1、麻醉前评估与准备

1.1患者年龄与病程：术前60%患者对手术存在疑虑；50%以上对手术恐惧；31%～38%担心手术有损健康或危害生命；17%对麻醉存在恐惧；12%顾虑术后疼痛、呕吐难以忍受^[1]。老年患者在生理上、应激能力与免疫功能都已下降，易合并糖尿病各种慢性并发症，如冠心病、高血压、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，这些慢性病变常使患者在麻醉及手术时出现严重后果，术前应详细了解糖尿病病程长短、血糖水平，现在控制血糖用药情况，判断有无糖尿病并发症及对全身脏器的影响，有无水、电解紊乱及酸碱失衡，对伴有器官功能损害者，应进一步了解其功能受损情况^[2]。

1.2麻醉方式及麻醉药物：

1.2.1麻醉方式

麻醉方式相比较，全身麻醉对血糖的影响最大，硬膜外麻醉影响较小，局部麻醉几乎无影响^[3]。全麻对患者的影响更大，尤其是吸入全麻并非糖尿病患者的首选。局麻、神经阻滞麻醉对人体的应激反应影响小，可以避免返流、误吸和插管困难。腰-硬联合麻醉可直接影响支配肾上腺髓质的交感神经，并阻滞触发肾上腺髓质释放儿茶酚胺的内脏传入神经，降低儿茶酚胺水平，从而拮抗儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制^[4]。患者术中生命体征较平稳，生理干扰少，肌松效果满意，能提高麻醉质量，对于糖尿病患者是一种比较恰当的麻醉方法，对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。麻醉方式的选择应根据手术的需要以及病变的部位、病情的严重程度而定。

1.2.2麻醉药物

全麻首选静脉复合丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，肌松剂选用维库嗅铵或者阿曲库铵；硬膜外麻醉选用毒性较低的氯普鲁卡因、碳酸利多卡因、罗派卡因，腰硬联合麻醉对血压影响较大，确保麻醉平面不宜太高、血压降低幅度不宜太大，同时更应实施无菌原则，防治硬膜外腔感染^[5]。

正确选择麻醉用药可以减少插管反应，硫喷妥钠,诱导能减少50%交感神经活动；丙泊酚,诱导能减少34%交感神经活动，其稳态输注过程中，交感神经传出冲动减少37%。

有研究表明氯胺酮、吗啡使血糖升高；咪哇安定术中用于镇静时，可使明显受损的交感迷走神经张力均衡性得到一定程度的改善，在注射依托咪醋时不良反应发生率较高，会增加糖尿病患者麻醉诱导时的风险。

1.3麻醉前准备

有完整的糖尿病资料，包括血糖控制水平，术前血糖控制标准范围空腹血糖控制在3.9-6.7 mmol/L，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下，清晨2:00-4:00无低血糖发生，糖化血红蛋白<6.5%，尿糖(±)、尿酮体(-)。评估重要脏器功能，有无并发症，注意积极控制感染，监测生化指标，确保酸碱、电解质平衡。口服降糖药控制血糖的患者，术前应停用。

二、术中管理