近年来，随着现代结核病控制策略的广泛实施，我国结核病疫情有所下降，但是结核病特别是耐药结核病负担仍很严重，防治工作任务仍十分艰巨^[1]。严峻的疫情形势，促使我们探索更为有效肺结核防控策略，而健康管理理论的引入为肺结核防控工作提供了新的模式和策略^[2]。在结核病防治运行和职能协调中，肺结核患者的健康管理工作集中在基层社区卫生服务中心，主要承担肺结核患者的跟踪访视、督导治疗、健康教育等工作。合肥市瑶海区长淮街道社区卫生服务中心结合自身功能定位，在肺结核患者的督导管理、健康教育等方面开展很多工作，取得了可喜的成果。

1资料来源

 2014年9月至2015年8月，本中心共入项24名肺结核患者，其中男性患者12名，女性患者12名，年龄最小的21岁，最大的77岁。24人均明确诊断，并经过肺科医院或传染病院正规治疗，痰检阴性后，转入社区管理。

2健康管理内容

2.1入项管理

患者经肺科医院或传染病医院住院治疗稳定出院后，由经治医院转至各区疾病控制中心，然后由区疾控中心转至各辖区社区卫生服务中心入项。入项内容包括：病人姓名，性别，年龄，住址，电话，痰涂片检查结果，治疗方案等。社区督导员接到入项报告后，将病人信息登记在合肥市肺结核病人督导手册上，根据结核病管理治疗规定进行家庭访视。

2.2 访视方法 

分家庭访视和电话督导两种。在收到入项信息后，先电话介绍自己，预约访视时间和详细地址。在预约的时间内，访视医生带上必须物品（听诊器，血压计，登记本，健康档案本等）上门访视。

2.3访视时间

全程访视在6-9个月，根据病情而定。第一次家庭访视在入项后3日内，若3日内两次访视均未见到患者本人，需将访视结果向所在区疾控中心汇报。现场家庭访视不少于4次，电话督导不少于7次。在病人出院后的第2、5、6或8月，要督促病人去经治医院进行痰涂片检查。

2.4 督导治疗

2.4.1 治疗期间要定期取药，根据涂片检查情况，督促病人按时服药，避免治治停停，既影响疗效，也会导致耐药性的增加；一般要求空腹服药，可提高疗效，如胃肠道反应重，可以饭后服用，减轻并发症危害；教会结核病患者家属的家庭护理方法。

2.4.2 督促病人每月去经治医院进行相关的检查，尤其是肝功能检查，避免因服药引起肝脏的损伤，领取药品时要把肝功能检查情况报告给主治医生，进行用药参考，利于及时调整用药，提高治疗效果。

2.4.3 对入项的病人家属，提醒所有密切接触者均到结核病防治所进行结核病筛查。筛查项目包括：痰涂片，PPD试验，X线检查等。

2.4.4 做好心理督导，有的病人精神压力非常大，要给于其心理疏导，告知患者结核病是可防可控的，坚持服药，是可以治愈的疾病，如果不坚持服药，不但难治好，而且容易形成难治的耐药结核病。